Entrevista con la epidemióloga Dra Lucía Alonso

 ¿Qué significa que tuvimos dengue autóctono?

Nosotros tuvimos nuestros primeros casos autóctonos después de 100 años, eso quiere decir que los casos de dengue que teníamos hasta ahora se adquirían en otro país, y en este caso fueron adquiridos aquí. Es decir, un mosquito que picó a alguien con el virus en sangre se volvió un mosquito infectante, que tiene la capacidad de picar a otra persona y transmitirle la enfermedad. Esos 20 casos que ocurrieron enfermaron estando en Uruguay, en Montevideo puntualmente. Ahora volvimos nuevamente volvimos a una fase previa de la alerta, que es cuando no hay casos, pero sí está el vector y hay casos importados, con lo cual están las condiciones dadas para que nuevamente exista transmisión autóctona, que si las condiciones climáticas lo favorecen es muy razonable pensar que va a volver a ocurrir.

¿Cuántos fueron los casos importados de dengue?

En general nunca pasamos los 15 casos anuales y en 2016 al menos cuadriplicamos ese número. Sólo en los primeros dos meses, cuando ocurrió el brote, hubo más casos de los que normalmente tenemos en un año entero. Eso un poco condicionó nuestras chances, en términos de que había una probabilidad mayor de que se iniciara la transmisión local. El número de casos importados de dengue es el más alto que hemos tenido desde que se mantienen registros, en 1997, el año en que se reintrodujo el vector (mosquito aedes aegypti) en Uruguay luego de muchos años sin su presencia.

Si hiciéramos un ranking de enfermedades que pueden afectar a la población uruguaya, ¿en qué puestos estarían el dengue, el zika y la chikungunya?

El peso que tienen hoy es secundario frente a otras enfermedades que son mucho más comunes en el verano, como las gastroenteritis, las lesiones vinculadas con el sol, el calor, la deshidratación, los accidentes en la playa, piscina y demás. Esos son los eventos prioritarios del verano para nuestra situación epidemiológica, pero si las cosas progresan estas enfermedades podrían llegar a ser muy importantes. En otros países son una de las principales causas de enfermedad transmisible. En general, Brasil es el que aporta más casos con 1.500.000 por año, alrededor de un 80% de todos los casos de dengue de las Américas. Luego viene Venezuela o Colombia; según los años va cambiando, hay brotes que son más significativos en un país u otro dependiendo de cómo se manejan. Esos países han ido adquiriendo ciertas capacidades de respuesta y han mejorado en los resultados,  como la mortalidad por ejemplo. Han aprendido a captar mejor los pacientes, tratarlos adecuadamente, seguirlos y no perderlos, y de esa forma evitar muertes que no debieran ocurrir, porque el dengue por sí mismo tiene una mortalidad baja asociada, pero si uno no recibe el tratamiento adecuado esas chances aumentan.

¿Cuán preparados están los médicos para diagnosticar si se está ante un caso de dengue, zika o chikungunya?

Los virus que los causan son muy familiares entre sí, con síntomas comunes en todos ellos pero tienen particularidades. En el caso de dengue es una enfermedad febril que cursa inicialmente con malestar, decaimiento, mucho dolor articular y mialgia, como cuando cursamos una gripe. De hecho, el nombre histórico que lleva es de “fiebre quiebrahuesos” por la intensidad del malestar que sienten las personas. Algunos pacientes pueden cursarlo con erupción en la piel y no tan frecuentemente con algún vómito o diarrea. Con respecto al zika, lo más frecuente que presenten no es la fiebre sino la erupción inicial que pica, los ojos a veces están rojos, se cursan con fiebre o de manera subfebril y en general es un cuadro más breve, autolimitado. La chikungunya es parecida a las otras dos, pero tiene la particularidad de que muchas veces cursan con inflamación de las articulaciones, a veces de los puños, rodillas y tobillos. En las formas más avanzadas de la enfermedad, luego de haber cursado el período agudo de la enfermedad, que dura unos pocos días, esa inflamación puede persistir y puede causar deformidad, que no se va en una proporción nada menor de los pacientes y puede llegar a tener dificultades para luego usar adecuadamente esas articulaciones. El término “chikungunya” viene de un dialecto africano que refiere a la posición encorvada que las personas adoptaban luego de haber cursado la enfermedad, en pacientes no tratados.

Ahora tenemos el desafío adicional de que algunos de esos pacientes en algún momento van a ser tener alguna de las tres enfermedades y va a ser necesario diagnosticarlas. Ahí se abre todo una maquinaria, en el cual el paciente con una sospecha verdadera es notificado al ministerio de Salud y las muestras son tomadas para estudiar en el laboratorio del ministerio. Algunas instituciones pueden diagnosticar al menos dengue en la institución, pero todas esas muestras deben ser enviadas al laboratorio del ministerio.

¿Ha existido un cambio radical, desde el punto de vista médico, hacia el paciente de estas tres enfermedades?

Nosotros desde 1997, cuando sonaron todas las alarmas, y cada año fue in crescendo la cantidad de capacitaciones tanto desde el Ministerio de Salud como desde los prestadores para entrenar a los equipos de salud en identificar estas enfermedades. Hoy el 100% de las instituciones del país tiene un plan de contingencia para dengue; es decir, cómo responder frente a la ocurrencia de casos, dónde se internan, cómo se deben manejar, cuánto tiempo se deja el mosquitero, cuándo se deben tomar las muestras, dónde deben ser enviadas. En 2014, el ministerio de Salud hizo un simulacro de una epidemia de dengue a nivel nacional, donde todos los prestadores participaron “jugando” a que realmente teníamos casos, la avalancha debía ser manejada de acuerdo al plan que cada institución había elaborado y a las directrices que el ministerio de Salud había indicado. Eso fue un ejercicio interesante para poner a prueba todo eso que en teoría estaba montado para responder y por supuesto surgen cosas que hay que corregir, de comunicación y demás, que cuando el evento ocurre finalmente pone a desafiar todas las estructuras.

A nivel internacional hay muchos esfuerzos por controlar esto. La realidad es que los países que han invertido más dinero no les ha ido bien. Brasil es un país que lleva muchísimos años luchando contra esto, ha invertido sumas muy importantes de dinero y siguen teniendo un problema in crescendo donde cada año tienen más casos, aún cuando pensaban que el techo había sido alcanzado. Las chances de que un país pueda responder a esto con cierta chance de éxito está dada por la participación de la comunidad. Cuando la gente lo toma como un problema para ellos, la población como tal, las comunidades, los barrios, municipios, ahí es cuando las cosas se empiezan a mover verdaderamente.

¿Qué aspectos se han agregado además de limpiar el cacharro?

La estrategia sigue siendo la lucha contra el vector, es la única forma en la que es posible luchar contra esta enfermedad porque la enorme mayoría de los casos son de transmisión vectorial. En el zika han surgido las vías de transmisión sexual y vertical de la madre al hijo en el útero. Se agregó un grupo nuevo de recomendaciones que tiene que ver con sexo seguro, medidas de uso de preservativo o de abstinencia, sobre todo cuando la mujer está embarazada. En el caso de la mujer embarazada, si tuvo exposición a una zona de transmisión que utilice preservativo durante el resto del embarazo o abstinencia en su defecto; en el caso de los hombres el uso de preservativos por lo menos seis meses luego de haber cursado zika.

No hay una tecnología mayor que un país con grandes recursos pueda tener, lo que cambia es la forma en que está estructurada la respuesta. Si hay un paciente que ingresa y es sospechoso de dengue, no puede ser perdido, tiene que ser visto por su médico en su domicilio con cierta frecuencia hasta estar recuperado. Eso no es una inversión tecnológica muy compleja, solamente es cómo se gestiona la respuesta médica. En ese sentido, por eso es que Brasil y Paraguay la ven tan compleja también, donde la población es muy alta y es muy difícil dar respuesta a ese enorme número de personas. Nosotros somos un país pequeño, tendríamos que poder dar una respuesta mejor en ese sentido, porque no esperamos que lluevan pacientes en cantidades importantes.

¿Cómo se observa la posibilidad de una vacuna?

Es una ambición que lleva mucho tiempo, un proyecto que lleva muchos años de desarrollo y es un desafío importante porque pretende cubrir los cuatro serotipos (1,2,3 y 4) del dengue. Una persona puede cursar un dengue por cualquiera de ellos y queda inmune de ese serotipo por el resto de su vida, es decir, que si alguien tiene muy mala suerte puede cursar hasta cuatro veces dengue en su vida y no más. Hay una vacuna que fue aprobada en fase clínica por algunos países como México, Brasil y demás que la están poniendo a prueba, pero no está pensada para el escenario que tiene Uruguay hoy. No es una vacuna que se da preventivamente, masivamente, sino que está pensada para países que tienen endemias altas. Ninguna de las vacunas es 100% efectiva, se espera saber es cuál es la efectividad concreta que tiene una vez aplicada a una población.Las vacunas nunca son la única medida de salud pública que se implementa, es una herramienta valiosísima pero que tiene un rol en una estrategia bastante más amplia.

¿Qué expectativas hay para este verano respecto a las tres enfermedades?

El país viene preparándose para esto y todos los actores que tienen que ver con esto son conscientes y han hecho su parte. Por supuesto que siempre se puede hacer más, pero se ha hecho mucho trabajo de preparación. Lo esperado para el dengue es que repitamos fenómenos como el que tuvimos en febrero, que fue un brote circunscripto a una zona geográfica y que rápidamente pudo ser controlado. Eso es lo deseable, si eso no ocurre eso lo lógico es tener múltiples de esos focos; en un tercer escenario, mucho menos probable, que tengamos circulación sostenida en la ciudad, escenario que hoy no es el previsto. Con respecto al zika, la lógica indica que en algún momento vamos a tener circulación, sea por el mosquito o sea por transmisión sexual. Eso es una realidad porque los uruguayos hoy están viajando a los países donde están siendo más afectados por la circulación de este virus. Hay muy pocos casos confirmados, menos de 5 en lo que va del 2016 e inicios del 2017, entonces para nosotros es una realidad incipiente.